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伴隨著2015年產業創新進入發展的第三階段，更多從產業本身環節出來的人開始創業，這批人自身能夠深切的體會到產業鏈存在的痛點，希望通過結合一些新的技術改變這些痛點，也給行業帶來了不同的實踐思路。 樂觀預測，2020年健康險的市場規模將達到1.3萬億元。但是目前國內商保提供的醫療費用支出只占到全國衛生總費用10%不到，而美國商保支出比例高達醫療總支出的54%，這留給了國內商業健康險發展的巨大市場空間。 摸爬滾打十八年，健康險需要一套自己的系統 易雍健康剛剛官宣完成5000萬元A1輪融資，其創始人鄭勇告訴億歐，他已經在健康險領域做了十八年。 鄭勇本科就讀于上海醫科大學，1997年畢業后加入中國人壽，2000年開始接觸健康險。據介紹，國內健康險的第一張團單，就是鄭勇和中國人壽上海分公司合作、賣給了現在的萬豪。 2002年，鄭勇從保險公司離職，自己創辦了上海震平企業顧問有限公司，專門做保險代理業務。2006年做到行業巔峰時期，年保費規模達到四五千萬元，年收入1000多萬元。 但是在2006年到2010年，鄭勇也陷入了業務發展瓶頸，營收規模一直上不去。經其分析后發現，最根本的問題國內的保險公司運營體系是以車險、壽險為主，并沒有專門為健康險配備的運營體系。 而健康險又是極為特殊的一種險種。由此造成的情況是，在當時與中國人壽合作服務4萬多用戶的鄭勇十分痛苦，合作保險公司的服務跟不上，一年處理約7萬起的理賠案件服務，經常需要鄭勇四處“救火”。 因此，鄭勇堅信“后臺的服務搞不定，健康險行業就不可能有所發展?！?/strong> 隨后輾轉游學進而了解到TPA這個領域。2013年1月，鄭勇新創立了易雍，成立之初是為震平自己的用戶提供健康險的理賠服務，“然后我開始對TPA這個行業著迷，一路向前?！? 截至2018年8月，易雍健康團隊已經有約140人，分布于上海本部和湖北十堰的7×24小時理賠核賠中心。這支團隊共計為19家保險公司的約450家企業用戶、超過140萬人提供服務。 “四縱三橫”，易雍健康從建設省級網絡破局TPA 拆解易雍健康的業務模型可以發現，其業務發展總體可以分為“四縱三橫”。 “四縱”，指的是易雍健康的4條業務線： 理賠流程管理 涵蓋理賠全流程管理、數據采集與精準控費、理賠報告與圖文分析、微信自助理賠平臺。 綜合客戶服務 包括產品咨詢服務、理賠查詢服務、駐點收單服務、核保定價服務等基礎服務和類似于隨訪、人文關懷等可選服務。 直付網絡&醫療服務 包括高端&中端醫療直付網絡（直付網絡是目前易雍健康正在重點打造的業務模塊，也是未來三年的業務重點）、健康／疾病知識庫完善、快速就醫通道安排和國際第二診療意見（服務可選，合作春雨國際提供服務）。 保險產品研發 包含產品形態設計、再保直保安排、DRG專病保險研發、醫療數據分析應用。據悉，易雍健康正在和再保合作研發一款基于醫院網絡的創新類產品， 預計2019年1月的時候會上市，“產品模型做完了，但只有在和河南有網絡醫院的前提下才能做?！?/p> “三橫”，指的是易雍健康成立至今的3個發展階段。 第一階段是2013年——2016年，這是易雍健康的試錯階段。 2013年9月，鄭勇從國外引進了一套專門的健康險服務系統，并對其進行本地化；2014年1月這套系統開始投入使用，然而上線的第一個月，這個系統就出現了bug。 2014年1月，鄭勇爭取到了廣汽集團5萬多名員工的健康險服務。但是源自海外的系統當時的上限只有3000人，海外TPA企業很少服務1萬人以上的企業，荷載3000的系統碰上了5萬多名用戶的數據，就讓易雍健康交了第一筆學費。 此后，由于中外文化的不同，中國醫保的地域性特點突出、免賠條款千差萬別等原因，號稱實現“本地化”的系統只能“回爐”，一直到2016年，系統才真正實現了本地化。這一階段易雍健康的運營主要靠鄭勇的自有資金和朋友注資支撐。 第二階段是2016年——2017年，這是易雍健康的小步前行階段。 系統搭建完成后，易雍健康從給保險公司做理賠服務做起，通過與保險公司、承擔保險公司健康險外包服務的方式來獲取用戶。 這一階段易雍健康的業務流程閉環為：與保險公司合作獲取客戶、通過駐點人員為客戶收單、歸納整理理賠案件信息、提取有效字段（約30個）、自動核算、數據異常人工復核、結案完成理賠。其營業收入主要來源于約5%左右的服務提成費用 據透露，截至2018年8月，易雍健康平均用30天左右可以對接一家保險公司的系統；案件的自動化理賠正確率可達99.7%，理賠時間可以控制在24小時之內。 第三階段開始于2018年，這是易雍健康落子布局階段。 只做后端服務，就永遠處于被動。 2017年下半年，易雍健康開始有意識打造帶有易雍標簽的保險產品。除此之外，2018年，易雍健康開始在江蘇跟醫院溝通，看醫院是否愿意與TPA公司實現系統對接以及如何實現系統對接，試點醫院商保直付的可能性。 不過，商保直付的落地卻是在河南。 據了解，易雍健康的商保直付也是通過與醫院的HIS系統對接來完成的。目前，易雍健康已經能夠做到，在與醫院簽訂合作協議、拿到醫院的授權后，HIS廠商接洽在75天內完成系統對接。 “對接完成后，還有很多測試的過程。數據傳輸、醫院內部的信息孤島等問題，不經過18個月的測試和聯調，就不可能真正實現門診的商保直付，而不僅僅是停留在住院的商保直付?！?/p> 商保直付是目前健康險理賠服務的一個終極理想。通俗而言，在我國的醫療體系內，醫療費用分為醫保支付、商保支付、個人自付三部分，傳統的商保支付需要用戶先在醫院結算費用之后憑相關單據與保險公司進行二次核保，然后獲得賠付，具有流程長、程序繁瑣的弊端。 因此業內一直在探索，商業保險的直接賠付，即，用戶離開醫院核算費用的時候，醫保自動扣費、商業保險也自動扣費，用戶只需要支付自付費部分即可。 鄭勇解釋說，目前商保直付主要分為住院的商保直付和門診的商保直付，接通醫院系統后，住院免押金、商保直付都比較容易實現。門診的商保直付因為所需的系統數據量更大、對時效性的要求更高，“運算量相當于天天都是雙十一”，暫時還不能實現，“門診的商保直付業務最快有望2019年年底上線”。 健康險最終盈利的市場，在車險和支付 易雍健康選擇破局TPA的方式是以省為單位構建商保直付網絡。目前其選擇的試點是河南，隨后將會向山東、四川、江蘇、廣東等人口大省擴張。 在整體網絡搭建的背景之上，鄭勇告訴億歐，TPA服務的盈利，其實不在健康險，而在于車險和支付。 在于車險，其實更多的是在車險人傷案件。據介紹，2017年車險的全年保費是8500億元，但是車險人傷的賠款就高達2000億元。擁有了醫院的系統助力，就可以承接車險公司這部分的業務，且其服務費的客單價遠高于健康險公司。 商保直付中賬單分割是個難題。但是克服這個難題之后，切入支付端在鄭勇看來是盈利的主要方式。他坦言，由于醫院和保險公司存在天然的互斥，不可能直接實現合作，TPA企業作為一個粘合劑，在就醫環節承擔的是類似支付寶的信用背書作用，同時給用戶、醫院、保險公司三方做背書。切入支付環節后的營收方式也與支付機構類似，收取支付金額千分之五的手續費、通過流量變現導流實現醫?？刭M等方式都在易雍健康的“未來清單”里面。 |
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